慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》发布！
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是绝大多数慢阻肺患者死亡的独立危险因素，其防治水平直接影响患者生存。优化AECOPD诊治策略非常重要，而抗菌药物合理使用又属重中之重。
国际呼吸杂志编辑部组织我国呼吸与危重症专家依据国内外文献，共同制定《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》。关于AECOPD抗感染治疗，共识主要涉及以下内容。
AECOPD抗病毒治疗
近年来抗病毒药物治疗尚未取得显著进展，除流感病毒外，临床上不主张经验性抗病毒治疗。
对疑似流感病毒诱发的AECOPD患者，尤其是出现典型流感症状，如发热伴全身乏力、肌肉酸痛，以及咳喘加重但无脓性痰，且处于流感暴发时期的高危患者，可在发热48h内给予以神经氨酸酶抑制剂为主的抗流感病毒药物治疗。
①神经氨酸酶抑制剂
➢奥司他韦口服神经氨酸酶抑制剂，在发病48h 内使用，可降低病死率50%。每次75mg，2次/d，疗程5d，重症病例剂量可加倍，疗程可延长，不良反应无明显差异。
➢帕拉米韦对于季节性流感有效，静脉使用帕拉米韦300mg或600mg的疗效均不劣于口服奥司他韦，目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
②M2受体抑制剂
包括金刚烷胺和金刚乙胺2种。美国疾病控制与预防中心指出，甲型流感病毒中>99%的H3N2、季节性H1N2、新甲型H1N1流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。
③非核苷酸类抗病毒药物
WHO 《新型H1N1流感药物治疗指南》认为尚无充分的疗效与安全性证据，因而尚未推荐使用。
AECOPD抗细菌治疗
建议：
①AECOPD患者出现脓痰（呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓3个症状同时出现，或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状）需抗菌药物治疗；
②严重AECOPD需要机械通气支持患者给予抗菌药物治疗；
③无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸入治疗，暂不给予抗菌药物，但应密切观察病情变化，一旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象应酌情加用抗菌药物。
预后不良危险因素包括：年龄≥65岁；FEV1%pred≤50%;每年急性加重次数≥2次；合并心脏疾病;需持续氧疗。具备1项及以上预后不良危险因素者为复杂慢阻肺，否则为单纯慢阻肺。
推荐对于社区发病的AECOPD患者需评估铜绿假单胞菌感染危险因素并进行分层治疗；住院48h以后，特别是机械通气、应用广谱抗菌药物或糖皮质激素治疗后下呼吸道检出的多重耐药菌则需慎重排除定植菌。
铜绿假单胞菌感染危险因素包括：
➢近1年住院史；
➢经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；
➢极重度慢阻肺(FEV1%pred<30%)；
➢应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)；
➢既往分离培养出铜绿假单胞菌
根据危险分层和铜绿假单胞菌感染风险制定抗感染方案，见图1。
注:AECOPD为慢性阻塞性肺疾病急性加重;FEV1%pred为第1秒用力呼气容积占预计值百分比
图1 AECOPD危险因素分层与经验性抗菌药物使用
首选口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。轻中度AECOPD患者抗菌药物疗程为5~7d，疗程延长并未发现临床获益。重度AECOPD、合并支气管扩张症、机械通气患者铜绿假单胞菌和耐药菌感染风险明显增高，抗菌药物疗程可适当延长，明确铜绿假单胞菌感染疗程可延长至10~14d。
呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗感染治疗既要关注短期疗效，又要将细菌负荷降低到低水平，以减少患者未来急性加重风险，延长缓解期。
初始经验治疗反应不佳的原因可能与以下因素有关：
①糖皮质激素与支气管扩张剂使用不规范；
②初始治疗未能覆盖感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌、其他非发酵菌和金黄色葡萄球菌[包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)]；
③曲霉感染；
④并发院内感染。
因此，应定期进行下呼吸道微生物检查，结合胸部影像学改变、痰液性状综合分析，调整治疗方案。
①抗感染指征
AECOPD 患者住院48h后新出现发热超过38.0 ℃、脓性气道分泌物或外周血白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L 等感染表现，同时胸部X线或CT检查显示新出现渗出样病变，排除其他疾病后，可考虑诊断HAP，机械通气患者考虑VAP，应给予经验性抗感染治疗或目标治疗。
②AECOPD 继发多重耐药菌感染处理策略
AECOPD继发HAP/VAP的经验性抗感染治疗策略需依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏结果制定。呼吸道存在MRSA 定植，或居住在MRSA分离率较高的医疗单元，建议覆盖MRSA。对于具有多重耐药铜绿假单胞菌及其他多重耐药革兰阴性菌感染危险因素的患者，以及具有死亡高危因素患者，建议联合使用2种不同类抗菌药物。
➢非发酵菌
对于泛耐药铜绿假单胞菌感染，还可选择以多黏菌素为基础的联合治疗方案，如多黏菌素联合抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类、环丙沙星或磷霉素。对于全耐药铜绿假单胞菌感染，甚至需要选择以多黏菌素为基础的三联治疗：多黏菌素+抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星、多黏菌素+抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+磷霉素(表1)。
对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染， 联合治疗方案包括：舒巴坦及其合剂+多黏菌素，或替加环素，或多西环素，或碳青霉烯类；多黏菌素+碳青霉烯类；替加环素+碳青霉烯类，或多黏菌素；舒巴坦及其合剂+多西环素+碳青霉烯类；舒巴坦及其合剂+替加环素+碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素，或妥布霉素(表2)
嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗菌药物固有耐药， 联合用药方案均为基于SMZ/TMP，如SMZ/TMP+替卡西林/克拉维酸，或头孢哌酮/舒巴坦，或氟喹诺酮类，或四环素类，或头孢他啶，或多黏菌素(表3)。
➢肠杆菌科细菌
肠杆菌科细菌包括埃希菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属等。这些菌属耐药机制相仿，主要为产ESBLs、产头孢菌素酶及碳青霉烯酶，导致细菌对头孢菌素、碳青霉烯类耐药。同时，这些细菌还易出现多重耐药，常同时对喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物耐药。
➢MRSA
MRSA 感染多采用单药治疗，目前联合治疗缺乏足够临床证据。治疗可选择见表5。
AECOPD抗真菌治疗
AECOPD 患者痰液分离念珠菌基本为定植菌，不能作为应用抗真菌治疗的依据。慢阻肺患者曲霉感染主要有2种情形：一是稳定期慢阻肺合并亚急性坏死性肺曲霉病，不属于本共识讨论范围；二是AECOPD 继发侵袭性支气管-肺曲霉病。后者病死率高，需积极治疗。
常用药物包括两性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑及卡泊芬净。其中伏立康唑为美国感染疾病学会《肺曲霉病治疗指南》推荐首选药物，首剂6mg/kg，每12小时1次，序贯4mg/kg，每12小时1次，直至临床改善，序贯口服伏立康唑片200mg，每12 小时1 次，或改口服伊曲康唑400~600mg，直至临床和影像表现都稳定或消失。如选择两性霉素B，首剂0.02~0.1mg/kg给药，逐日增加至0.7mg·kg-1·d-1，成人最高剂量不超过1mg·kg-1·d-1，直至临床改善，后序贯口服伏立康唑或伊曲康唑。一线治疗失败患者可选择泊沙康唑口服进行挽救性治疗，推荐剂量为200mg，4次/d，病情稳定后改400mg，2次/d；还可以选择卡泊芬净进行补救性治疗， 首剂70mg，序贯50mg，1次/d。对于疗效较差的严重侵袭性肺部感染，可以考虑联合抗真菌治疗，通常选择伏立康唑和卡泊芬净联合或两性霉素和伊曲康唑联合治疗，但联合治疗是否优于单药治疗尚缺乏充分临床证据。
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共识原文请见“阅读原文”
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